A Apufsc-Sindical solicita aos professores que tenham planos de saúde na modalidade de coparticipação ou custo operacional (plano K3 = tabela da Unimed) tomarem cuidado caso necessitem utilizar o Sistema Único de Saúde. Isso porque há entendimento firmado de que a utilização do SUS, embora Universal e Gratuita, pelo professor assegurado pelo plano de saúde privado (Unimed) será cobrada da Unimed e, consequentemente, esta cobrará do professor.
Entenda o ressarcimento:
“O ressarcimento ocorre sempre que beneficiários de planos de saúde são atendidos na rede pública para realizar procedimentos que estão previstos nos contratos. Para isso, a ANS identifica o paciente atendido pelo sistema público e cruza as informações desse paciente com o banco de dados da agência reguladora, cujo cadastro de usuários é abastecido pelos planos de saúde. A partir da identificação de um usuário com plano de saúde que tenha sido atendido no SUS, a ANS notifica a operadora dos valores que devem ser ressarcidos e dá início a um processo administrativo em que a operadora poderá apresentar defesa e contestar a cobrança. http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/integracao-com-o-sus/3286-ans-lanca-informativo-com-dados-detalhados-do-ressarcimento-ao-sus#sthash.ZE0ZDzxT.dpuf”
O procedimento de ressarcimento ao SUS está previsto na Lei n. 9.656/98, em seu artigo 32, que prevê que, quando for prestado atendimento pelo SUS ao usuário de planos de saúde na modalidade de pós-pagamento, os valores dos procedimentos deverão ser ressarcidos pela empresa à qual o usuário é vinculado, em conformidade, também, com a Súmula Normativa n. 9 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Os professores que atualmente têm plano K3 (custo operacional) na Apufsc-Sindical, mesmo que seja somente para os seus dependentes, ainda que não o utilizem e tenham um plano de “cobertura total”, não estão isentos da cobrança. O mesmo ocorre para os professores que têm plano de coparticipação pela UFSC.
Segue um exemplo:
O professor tem um plano K3 para os seus dependentes do qual é titular, mas também tem um plano de cobertura Uniflex.
Vamos supor que o professor necessite fazer um exame de hemodiálise e que o Plano Uniflex não preveja cobertura para esse exame. O professor utiliza o SUS para fazer o exame de hemodiálise, pois julga que não precisará pagar (o SUS é “gratuito”). Nesse caso o SUS irá cruzar os dados e identificará que o professor possui plano de saúde privado. Consequentemente, emitirá uma fatura à Unimed cobrando pelo procedimento e, consequentemente, esta repassará a despesa ao professor. Note que, mesmo o plano Uniflex não prevendo a cobertura (exemplo) do procedimento, se o professor utilizar o SUS, será compelido a pagar o procedimento por ter o plano K3 pela Unimed, que tem ressarcimento à Unimed do custo operacional do serviço utilizado.
Texto: Assessoria Jurídica da Apufsc